Ma il comitato del New Jersey non intervista i parenti del defunto, né valuta se una morte fosse prevenibile. Inoltre, come ogni altro stato che conduce tali recensioni, New Jersey “de-identifica” i record-li strisce di qualsiasi informazione che potrebbe puntare a un singolo ospedale o una donna particolare. Altrimenti, la comunità medica e i legislatori si rifiuterebbero di andare avanti., L’obiettivo è quello di “migliorare l’assistenza per i pazienti in generale”, ha detto Joseph Apuzzio, professore di ostetricia e ginecologia presso la Rutgers-New Jersey Medical School che dirige il comitato. Ciò richiede un processo che è” non giudicante “e” non punitivo”, ha detto. “Questo è il modo migliore per ottenere una discussione gratuita di tutti gli operatori sanitari che sono nella stanza.,”

Eppure il risultato di de-identificazione, come Larry presto capito, è che la revisione è di scarsa utilità per l’assegnazione di responsabilità per i singoli decessi, o valutare se alcuni ospedali, medici o infermieri sono più inclini a errori rispetto ad altri. Per Larry, questo sembrava una svista critica – o forse, negazione intenzionale. In una morte prevenibile o altro errore medico, ha detto, a volte il chi e il dove sono importanti quanto il perché. “A meno che qualcuno non punti il dito in modo specifico”, ha detto, “Penso che la causa reale sia persa.,”

“La struttura non è conforme”

Qualcuno alla fine ha guidato Larry verso la divisione licenze e ispezioni del Dipartimento di salute del New Jersey, che sovrintende alla sicurezza degli ospedali e delle case di cura. Ha presentato una denuncia contro il Monmouth Medical Center nel 2012.

Il DOH ha esaminato i record di Lauren, intervistato i suoi caregiver e esaminato le politiche e le pratiche di Monmouth. Nel dicembre 2012 ha pubblicato un rapporto che ha eseguito il backup di tutto ciò che Larry aveva visto di prima mano., “Non vi è alcun record nella cartella clinica che l’infermiera registrata abbia notificato l’elevata pressione sanguigna del paziente prima del parto”, hanno scoperto gli investigatori. E: “Non ci sono prove nella cartella clinica di un’ulteriore valutazione e sorveglianza del paziente da prima della consegna.”E:” Non c’era alcuna prova nella cartella clinica che le elevate pressioni del sangue fossero state affrontate da fino a dopo che è stato chiamato l’ictus del codice.”

Il rapporto ha criticato l’ospedale. “La struttura non è conforme” agli standard di licenza dell’ospedale del New Jersey, ha concluso., “La struttura non è riuscita a garantire che le linee guida di ostetricia raccomandate siano rispettate dal personale.”

Per affrontare queste critiche, il Monmouth Medical Center aveva implementato un piano di correzione, anch’esso contenuto nel rapporto. Il piano prevedeva un programma educativo obbligatorio per tutti gli infermieri del lavoro e della consegna sulla preeclampsia e sulla sindrome HELLP; formazione del personale in anticipo Ostetricia di supporto vitale e ostetricia di assistenza critica; e più formazione sull’uso di metodi basati sull’evidenza per valutare i pazienti e migliorare le comunicazioni tra gli operatori sanitari.,

Alcuni dei cambiamenti erano sorprendentemente di base: “Gli infermieri del personale sono stati istruiti sulla necessità di rivedere, quando disponibili, o ottenere i record prenatali dei pazienti. Istruzione identificato che devono fare un confronto della pressione sanguigna prenatale contro la pressione sanguigna ammissione iniziale.”E:” Ripetere i segni vitali saranno ottenuti ogni 4 ore al minimo.”

Una parte importante del piano di correzione ha coinvolto Vaclavik, anche se né lui né le infermiere sono stati identificati per nome., Il capo del dipartimento di ostetricia/ginecologia di Monmouth ha fornito “una bonifica professionale per il medico identificato”, ha detto il rapporto del Dipartimento della Salute. Inoltre, c’era ” monitoraggio del 100% dei record per il medico di record al mese x 3 mesi.”Il monitoraggio si è concentrato sulla” conformità dell’intervento tempestivo del medico per la pressione sanguigna elevata / valutazione e gestione del dolore.”

Il presidente del dipartimento, Robert Graebe, ha trovato i grafici di Vaclavik conformi al 100%, ha detto Vaclavik nella deposizione., Graebe è stato chiesto in una deposizione di marzo 2017 se Vaclavik era in regola all’ospedale al momento del trattamento di Lauren. “Era ed è”, rispose Graebe.

In una nota separata, il Dipartimento della Salute ha detto a Larry che ha inoltrato la sua denuncia al Consiglio dei medici esaminatori e al Consiglio di infermieristica del New Jersey. Nessuna delle due agenzie ha intrapreso azioni disciplinari, secondo i loro siti web.

La copia di Larry del rapporto DOH è arrivata per posta. Era gratificato dai risultati, ma costernato dal fatto che non fossero stati pubblicati pubblicamente. Questo significava che quasi nessuno li avrebbe visti.,

Pochi mesi dopo che il DOH ha pesato, ha citato in giudizio Monmouth, Vaclavik e cinque infermieri nella Corte superiore della contea di Monmouth a Freehold, NJ Per una causa per negligenza medica per andare avanti nel New Jersey, un esperto deve certificare che ha merito. Larry ha superato la riunione con un ginecologo. Ma al di là delle deposizioni, c’è stata poca azione nel caso.

Creazione di “toolkit”

Mentre il tasso di mortalità materna è aumentato negli Stati Uniti, un piccolo gruppo di riformatori si è mobilitato., Alcuni dei primi e più importanti lavori sono arrivati in California, dove nascono più bambini che in qualsiasi altro stato: 500.000 all’anno, un ottavo del totale degli Stati Uniti.

Modellato sul processo del Regno Unito, il California Maternal Quality Care Collaborative è informato dalle esperienze del fondatore Elliott Main, professore di ostetricia e ginecologia a Stanford e all’Università della California-San Francisco, che per molti anni ha gestito il dipartimento di ostetricia e ginecologia in un ospedale di San Francisco., “Uno dei miei momenti più tristi come ostetrico era una donna con grave preeclampsia che pensavamo di aver fatto tutto correttamente, che aveva ancora un ictus grave e non potevamo salvarla”, ha detto di recente. Quella perdita ha pesato su di lui per 20 anni. “Quando hai avuto una morte materna, lo ricordi per il resto della tua vita. Tutti i dettagli.”

Lanciato un decennio fa, CMQCC mira a ridurre non solo la mortalità, ma anche le complicazioni pericolose per la vita e le disparità razziali nelle cure ostetriche., Ha iniziato analizzando le morti materne nello stato per diversi anni; in quasi tutti i casi, ha scoperto, c’era “almeno qualche possibilità di alterare il risultato.”Le morti più prevenibili erano da emorragia (70 per cento) e preeclampsia (60 per cento).

Main e i suoi colleghi hanno quindi iniziato a creare una serie di “toolkit” per aiutare medici e infermieri a migliorare la gestione delle emergenze. Il primo, mirato al sanguinamento ostetrico, raccomandava cose come” carrelli per emorragie ” per la conservazione di farmaci e forniture, protocolli di crisi per trasfusioni massicce e regolari allenamenti ed esercitazioni., Invece della pratica comune della perdita di sangue “eye-balling”, che spesso porta a sottovalutare la gravità di un’emorragia e ritardare il trattamento, gli infermieri hanno imparato a raccogliere e pesare il sangue postpartum per ottenere misurazioni precise.

Gli ospedali che hanno adottato il toolkit hanno visto una diminuzione del 21% dei decessi per sanguinamento materno nel primo anno; gli ospedali che non hanno utilizzato il protocollo hanno avuto una riduzione dell ‘ 1,2%., Entro il 2013, secondo Principale, mortalità materna, in California, è sceso a circa il 7 per 100.000 nascite, simile ai numeri in Canada, Francia e paesi Bassi — un drammatico contrasto con la tendenze in altre parti degli stati UNITI

CMQCC della preeclampsia toolkit, lanciato nel 2014, ha sottolineato il tipo di pratiche che potrebbero essere salvati Lauren Bloomstein: un attento monitoraggio della pressione arteriosa e precoce e un trattamento aggressivo con solfato di magnesio e farmaci anti-ipertensivi. I dati sulla sua efficacia non sono stati pubblicati.,

Il lavoro della collaborazione ha ispirato ACOG e sostenitori in alcuni stati per creare le proprie iniziative. Gran parte del finanziamento è venuto da un 10 anni, initiative 500 milioni di iniziativa di salute materna da Merck, il gigante farmaceutico. Originariamente destinato a concentrarsi sui paesi meno sviluppati, Merck for Mothers ha deciso che non poteva ignorare il crescente problema negli Stati Uniti Il tasso di mortalità materna degli Stati Uniti è “inaccettabile”, ha detto il direttore esecutivo Mary-Ann Etiebet. Rendere la gravidanza e il parto più sicuri “non solo salverà la vita delle donne, ma migliorerà e rafforzerà i nostri sistemi sanitari … per tutti.,”

Ma il lavoro davvero duro è solo all’inizio. Secondo l’Istituto di Medicina, ci vogliono in media 17 anni per un nuovo protocollo medico per essere ampiamente adottato. Anche in California, la metà degli ospedali 250 che consegnano i bambini non utilizza ancora i toolkit, ha detto Main, che incolpa in gran parte l’inerzia.

Nello stato di New York, alcuni ospedali hanno messo in dubbio la necessità di quella che chiamano “medicina da libro di cucina”, ha detto D’Alton della Columbia. La sua risposta: “La variabilità è nemica della sicurezza., Piuttosto che avere 10 diversi approcci all’emorragia ostetrica o al trattamento dell’ipertensione, scegli uno o due e rendilo coerente … Quando facciamo le cose in modo standardizzato, abbiamo risultati migliori.”

Un grande ostacolo: l’allenamento. Un altro: soldi. I fornitori più piccoli, in particolare, potrebbero non vedere il punto. “È molto difficile ottenere un ospedale per fornire risorse per cambiare qualcosa che non vedono come un problema”, ha detto Barbara Levy di ACOG. “Se non hanno avuto una morte materna perché partoriscono solo 500 bambini all’anno, quanti anni ci vorranno prima che vedano un grave problema?, Potrebbe essere 10 anni.”

Nel New Jersey, i fornitori non hanno bisogno di tanto convincente, grazie a un recente progetto per ridurre la perdita di sangue postpartum guidato dall’Associazione di salute delle donne, ostetriche e infermieri neonatali. Un certo numero di ospedali ha visto miglioramenti; in uno, la durata media di una degenza in terapia intensiva correlata all’emorragia è scesa da 8 giorni a 1,5 giorni., Ma solo 31 degli ospedali per parto 52 dello stato hanno partecipato allo sforzo, in parte — forse — perché gli infermieri lo hanno guidato, ha detto Robyn D’Oria, direttore esecutivo del Central Jersey Family Health Consortium e membro del comitato di mortalità materna dello stato. “Ricordo di aver avuto una conversazione con un ospedale che descriverei come progressista e lei mi disse: ‘Non posso superare alcuni dei medici che non vogliono comprare in questo.,'”

Quindi gli ospedali del New Jersey stanno per riprovare, questa volta adottando mini-toolkit creati dall’Alleanza guidata da ACOG per l’innovazione sulla salute materna per l’emorragia e la preeclampsia. “Siamo all’inizio” di un roll-out che probabilmente richiederà almeno due anni, ha detto D’Oria. Tra coloro che aiutano a creare slancio è stato Ryan Hansen, il marito dell’insegnante che è morto al Monmouth Medical Center pochi mesi prima di Lauren Bloomstein.,

Larry e Carolyn Bloomstein giocano con le loro figlie Aria, 2, (a sinistra) e Hailey, 5, a casa nel New Jersey. Bryan Anselm per ProPublica hide caption

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Bryan Anselm per ProPublica

Tuttavia, mentre gli ospedali iniziano a rinnovarsi, le madri nello stato continuano a perire. Uno era Ashley Heaney Butler. Laureata alla Rutgers University, ha vissuto a Bayville, dove ha decorato le pareti della sua casa con ancore, riflettendo la sua passione per l’oceano., Ha lavorato per la divisione statale dei servizi di riabilitazione professionale come consulente e ha servito come presidente della New Jersey Rehabilitation Association. Suo marito Joseph era un pompiere. Ha dato alla luce a Monmouth lo scorso settembre ad un ragazzo sano ed è morto un paio di settimane più tardi, all “età di 31, senza mai lasciare l” ospedale. Si è scoperto che aveva sviluppato un’infezione in ritardo nella sua gravidanza, probabilmente correlata a un precedente intervento chirurgico di bypass gastrico. Era sotto la cura di diversi medici, tra cui Vaclavik.,

“Non ha ottenuto ciò che meritava”

La morte improvvisa di una nuova madre è tragica per tutti intorno a lei. “Quando prendi quella morte e quello che fa, non solo per il marito, ma per la famiglia e per la comunità, l’impatto che ha in ospedale, sul personale, su tutti coloro che si sono presi cura di lei, su tutte le persone che li conoscevano, ha effetti a catena per le generazioni a venire”, ha detto Robyn D’Oria.

Jackie Ennis sentiva la perdita di Lauren come un’assenza di telefonate. Lei e Lauren erano stati più vicini di molte sorelle, parlando più volte al giorno., A volte Lauren ha chiamato solo per dire che era davvero stanca e avrebbe parlato più tardi; aveva anche chiamato Ennis dalle Hawaii per la sua luna di miele. La notte in cui Lauren e ‘morta, Ennis sapeva che qualcosa non andava perche’ non aveva notizie della sua migliore amica. “Mi ci è voluto molto tempo per non ricevere le telefonate”, ha detto. “Ho ancora problemi con quello.”

Durante la gravidanza di Lauren, Frankie Hedges aveva pensato a se stessa come l’altra nonna di Hailey. Lei e Lauren avevano fatto un sacco di piani. La morte di Lauren ha significato la perdita dei loro sogni condivisi per un’intera famiglia allargata., “Sento solo che non ha ottenuto ciò che meritava”, ha detto Hedges.

La pratica ostetrica di Vaclavik è “più grande” rispetto al 2011 e continua ad avere privilegi di ammissione a Monmouth e in altri due ospedali, ha detto nella sua deposizione. “Non dimenticherò mai” la morte di Lauren, ha detto. “… Probabilmente soffro un po ‘ di stress post traumatico da questo.”

Hailey ha 5 anni, con i capelli castani di Lauren e gli occhi verdi chiari. Sente la presenza di sua madre ovunque, grazie a Larry e alla sua nuova moglie Carolyn, che ha sposato nel 2014., Si sono conosciuti quando era un tecnico chirurgico in uno degli ospedali in cui lavorava dopo la morte di Lauren. Foto e disegni di Lauren occupano il mantello della loro casa a Holmdel, la libreria nella sala da pranzo e le pareti del corridoio al piano superiore. Larry e Carolyn e gli altri membri della famiglia parlano di Lauren liberamente, e anche la figlia più giovane di Larry, 2 anni, Aria, la chiama ” Mamma Lauren.”

Nei compleanni e nelle vacanze, Larry porta le ragazze al cimitero. Ha progettato la lapide: la sua impronta e Lauren si stanno allontanando l’una dall’altra, il neonato Hailey li collega per sempre., Larry ha fatto del suo meglio per mantenere la famiglia allargata di Lauren insieme-Ennis e Hedges e le loro famiglie sono inclusi in ogni celebrazione importante.

Larry ha ancora il video di Lauren e Hailey sul suo telefono. “Di gran lunga la cosa più difficile da accettare per me è dal punto di vista di Lauren”, ha detto una sera recente, premendo il pulsante di riproduzione e vedendola viva ancora una volta. “Non posso, letteralmente non posso accettarlo. La quantità di dolore che deve aver provato in quel momento esatto in cui finalmente ha avuto questa bambina …, Posso accettare la quantità di dolore che mi è stato inflitto”, ha continuato, guardando Lauren accarezzare la guancia di Hailey. “Ma è l’unica cosa che non posso accettare. Non riesco a capire, non riesco a capire.”
Bo Erickson di NPR e l’editore di ricerca di ProPublica Derek Kravitz e la giornalista di engagement Adriana Gallardo hanno contribuito a questo rapporto.