men New Jersey-kommittén intervjuar inte den avlidnes släktingar, och bedömer inte heller om en död kunde förebyggas. Dessutom, liksom alla andra stater som genomför sådana recensioner, New Jersey ”de-identifierar” register — remsor dem av all information som kan peka på ett enskilt sjukhus eller en viss kvinna. Annars skulle det medicinska samfundet och lagstiftarna vägra att gå med., Målet är att ”förbättra vården för patienter i allmänhet”, säger Joseph Apuzzio, professor i obstetrik och gynekologi vid Rutgers-New Jersey Medical School som leder kommittén. Detta kräver en process som är ”icke-dömande ”och” inte straffande”, sa han. ”Det är det bästa sättet att få en gratis diskussion om alla vårdgivare som är i rummet.,”

men resultatet av de-identifiering, som Larry snart insåg, är att översynen är till liten nytta för att tilldela ansvar för enskilda dödsfall eller utvärdera om vissa sjukhus, läkare eller sjuksköterskor är mer benägna att fel än andra. För Larry verkade detta som en kritisk övervakning-eller kanske avsiktlig förnekelse. I en förebyggbar död eller annan medicinsk fel, sade han, ibland vem och var är lika viktiga som varför. ”Om inte någon pekar fingret specifikt”, sa han, ” Jag tror att den faktiska orsaken är förlorad.,”

”anläggningen är inte i överensstämmelse”

någon styrde så småningom Larry mot New Jersey Department of Health licensiering och inspektion division, som övervakar sjukhus och vårdhem säkerhet. Han lämnade in ett klagomål mot Monmouth Medical Center 2012.

DOH undersökte Laurens register, intervjuade hennes vårdgivare och granskade Monmouths politik och praxis. I December 2012 utfärdade en rapport som säkerhetskopierade allt Larry hade sett första hand., ”Det finns ingen rekord i journalen att den registrerade sjuksköterskan anmälde det förhöjda blodtrycket hos patienten före leverans”, fann utredarna. Och :” det finns inga bevis i journalen för ytterligare utvärdering och övervakning av patienten från före leverans.”Och :” det fanns inga bevis i journalen att det förhöjda blodtrycket behandlades fram till efter att koden Stroke kallades.”

rapporten felade sjukhuset. ”Anläggningen är inte i överensstämmelse” med New Jersey sjukhus licensiering standarder, avslutade den., ”Anläggningen misslyckades med att säkerställa att Rekommenderade obstetrik riktlinjer följs av Personalen.”

För att ta itu med denna kritik hade Monmouth Medical Center genomfört en korrigeringsplan, som också finns i rapporten. Planen krävde ett obligatoriskt utbildningsprogram för alla arbets-och leveranssköterskor om preeklampsi och HELLP syndrom; personalutbildning i förväg livsstöd obstetrik och kritisk vård obstetrik; och mer utbildning om användningen av evidensbaserade metoder för att bedöma patienter och förbättra kommunikationen mellan vårdgivare.,

några av förändringarna var påfallande grundläggande: ”personal sjuksköterskor utbildades om nödvändigheten av att granska, när det är tillgängligt, eller få patienterna prenatal register. Utbildning identifierade att de måste göra en jämförelse av det prenatala blodtrycket mot den ursprungliga antagning blodtryck.”Och:” upprepa vitala tecken kommer att erhållas var 4: e timme på ett minimum.”

en viktig del av korrigeringsplanen involverade Vaclavik, men varken han eller sjuksköterskorna identifierades med namn., Chefen för Monmouths OB / gyn-avdelning tillhandahöll ”professionell sanering för den identifierade läkaren”, sa hälsovårdsavdelningen. Dessutom fanns det ” övervakning av 100% av poster för läkare rekord per månad x 3 månader.”Övervakningen fokuserade på” överensstämmelse med snabb läkarintervention för förhöjt blodtryck/smärtbedömning och hantering.”

avdelningsordföranden, Robert Graebe, fann att Vaclaviks diagram var 100 procent kompatibla, sade Vaclavik i deponeringen., Graebe tillfrågades i en mars 2017 deponering om Vaclavik var i gott skick på sjukhuset vid tidpunkten för Laurens behandling. ”Var och är”, svarade Graebe.

i en separat anteckning berättade hälsodepartementet Larry att det vidarebefordrade sitt klagomål till styrelsen för läkarundersökare och New Jersey Board of Nursing. Ingen av organen har vidtagit disciplinära åtgärder, enligt deras webbplatser.

Larrys kopia av Doh-rapporten kom till posten. Han var nöjd med resultaten men bestört över att de inte var offentligt publicerade. Det innebar knappast någon skulle se dem.,

Ett par månader efter DOH vägde, han stämde Monmouth, Vaclavik och fem sjuksköterskor i Monmouth County Superior Court i Freehold, N. J. För en medicinsk felbehandling rättegång för att gå vidare i New Jersey, en expert måste intyga att den har sina förtjänster. Larry har passerat muster med en ob-gyn. Men bortom vittnesmålen har det varit lite handling i fallet.

skapa ”verktygslådor”

eftersom moderns död har monterats runt USA, har en liten kader av reformatorer mobiliserats., Några av de tidigaste och viktigaste arbetet har kommit i Kalifornien, där fler barn är födda än i någon annan stat -500,000 per år, en åttondel av USA totalt.

Modelleras på den BRITTISKA processen, Kalifornien Moderns Vård av god Kvalitet Samverkande informeras av erfarenheter från grundaren Elliott Viktigaste, professor i obstetrik och gynekologi vid Stanford och University of California-San Francisco, som under många år drev ob/gyn-avdelningen på ett San Francisco sjukhus., ”En av mina sorgligaste ögonblick som förlossningsläkare var en kvinna med svår preeklampsi att vi trodde att vi hade gjort allt rätt, som fortfarande hade en stor stroke och vi kunde inte rädda henne”, sa han nyligen. Den förlusten har vägt honom i 20 år. ”När du har haft en mammas död, kommer du ihåg det för resten av ditt liv. Alla detaljer.”

lanserades för tio år sedan, CMQCC syftar till att minska inte bara dödlighet, men också livshotande komplikationer och ras skillnader i förlossningsvård., Det började med att analysera moderns dödsfall i staten under flera år; i nästan alla fall upptäckte det att det fanns ” åtminstone en chans att förändra resultatet.”De mest förebyggbara dödsfallen var från blödning (70 procent) och preeklampsi (60 procent).

Main och hans kollegor började sedan skapa en serie ”verktygslådor” för att hjälpa läkare och sjuksköterskor att förbättra sin hantering av nödsituationer. Den första, som riktar sig mot obstetrisk blödning, rekommenderade saker som” blödningsvagnar ” för att lagra mediciner och förnödenheter, krisprotokoll för massiva transfusioner och regelbunden träning och övningar., I stället för den gemensamma praxisen av ”ögonballing” blodförlust, vilket ofta leder till att underskatta allvaret av blödning och fördröja behandlingen, lärde sjuksköterskor att samla in och väga postpartumblod för att få exakta mätningar.

sjukhus som antog verktygslådan såg en 21-procentig minskning av nära dödsfall från maternell blödning under det första året; sjukhus som inte använde protokollet hade en 1.2-procentig minskning., Av 2013, enligt Main, mödradödlighet i Kalifornien sjönk till omkring 7 per 100 000 födslar, liknande siffror i Kanada, Frankrike och Nederländerna — en dramatisk motverka utvecklingen i andra delar av USA

CMQCC är havandeskapsförgiftning toolkit, som lanseras 2014, betonade den typ av metoder som kan ha räddat Lauren Bloomstein: noggrann kontroll av blodtryck och för tidig och aggressiv behandling med magnesium, sulfat och blodtryckssänkande mediciner. Data om dess effektivitet har inte publicerats.,

samarbetet har inspirerat ACOG och förespråkare i ett fåtal stater att skapa egna initiativ. Mycket av finansieringen har kommit från ett 10-år, $500 miljoner maternal health initiative av Merck, läkemedelsjätten. Ursprungligen avsedd att fokusera på mindre utvecklade länder bestämde Merck för mödrar att det inte kunde ignorera det växande problemet i USA.den amerikanska mödradödligheten är ”oacceptabel”, säger verkställande direktör Mary-Ann Etiebet. Att göra graviditet och förlossning säkrare ” kommer inte bara att rädda kvinnors liv utan kommer att förbättra och stärka våra hälsosystem … alla.,”

men det riktigt hårda arbetet börjar bara. Enligt Institutet för medicin tar det i genomsnitt 17 år för att ett nytt medicinskt protokoll ska antas allmänt. Även i Kalifornien använder hälften av de 250 sjukhusen som levererar barn fortfarande inte verktygslådorna, sa Main, som i stor utsträckning skyller tröghet.

i New York State har vissa sjukhus ifrågasatt behovet av vad de kallar ”kokboksmedicin”, säger Columbias D ’ Alton. Hennes svar: ”variabilitet är säkerhetsfiende., Snarare än att ha 10 olika metoder för obstetrisk blödning eller behandling av högt blodtryck, välj en eller två och gör den konsekvent … När vi gör saker på ett standardiserat sätt har vi bättre resultat.”

ett stort hinder: träning. En annan: pengar. Mindre leverantörer, i synnerhet, kanske inte ser poängen. ”Det är väldigt svårt att få ett sjukhus att tillhandahålla resurser för att ändra något som de inte ser som ett problem”, sa ACOG: s Barbara Levy. ”Om de inte har haft en mammas död eftersom de bara levererar 500 barn om året, hur många år kommer det att bli innan de ser ett allvarligt problem?, Det kan vara 10 år.”

i New Jersey behöver leverantörerna inte lika mycket övertygande tack vare ett nyligen projekt för att minska blodförlusten efter förlossningen ledd av Föreningen för kvinnors hälsa, obstetriska och neonatala sjuksköterskor. Ett antal sjukhus såg förbättringar; vid en, Den genomsnittliga längden på en blödningsrelaterad ICU vistelse störtade från 8 dagar till 1,5 dagar., Men bara 31 av statens 52 förlossningssjukhus deltog i ansträngningen, delvis-kanske – för att sjuksköterskor ledde det, sa Robyn D ’ Oria, verkställande direktör för Central Jersey Family Health Consortium och medlem av statens mödradödlighet kommitté. ”Jag kommer ihåg att ha en konversation med ett sjukhus som jag skulle beskriva som progressivt och hon sa till mig,” jag kan inte komma förbi några av läkarna som inte vill köpa in i detta.,'”

Så New Jersey sjukhus är på väg att försöka igen, den här gången anta mini-verktygslådor som skapats av ACOG-ledda Alliansen för Innovation på mödrahälsa för blödning och preeklampsi. ”Vi är i början” av en utrullning som sannolikt kommer att ta minst två år, sa d ’ Oria. Bland dem som hjälper till att skapa momentum har Ryan Hansen, mannen till läraren som dog på Monmouth Medical Center några månader före Lauren Bloomstein.,

Larry och Carolyn Bloomstein leker med sina döttrar Aria, 2, (vänster) och Hailey, 5, hemma i New Jersey. Bryan Anselm for ProPublica hide caption

toggle caption

Bryan Anselm for ProPublica

fortfarande, när sjukhus börjar förnya, fortsätter mödrar i staten att förgås. En var Ashley Heaney Butler. En Rutgers University examen, hon bodde i Bayville, där hon dekorerade väggarna i sitt hus med ankare, vilket återspeglar hennes passion för havet., Hon arbetade för State Division of Vocational Rehabilitation Services som rådgivare och tjänstgjorde som president för New Jersey Rehabilitation Association. Hennes man Joseph var brandman. Hon födde i Monmouth i September till en frisk pojke och dog ett par veckor senare vid 31 års ålder och lämnade aldrig sjukhuset. Det visade sig att hon hade utvecklat en infektion sent i graviditeten, eventuellt relaterad till en tidigare gastrisk bypass-operation. Hon var under vård av flera läkare, inklusive Vaclavik.,

”hon fick inte vad hon förtjänade”

en ny mammas plötsliga död är tragisk för alla runt henne. ”När du tar den ena döden och vad det gör, inte bara för mannen, utan för familjen och samhället, den inverkan som den har på sjukhuset, på personalen, på alla som bryr sig om henne, på alla de människor som kände dem, har det rippel effekter för kommande generationer”, sa Robyn d ’ Oria.

Jackie Ennis kände Laurens förlust som frånvaro av telefonsamtal. Hon och Lauren hade varit närmare än många systrar och pratade flera gånger om dagen., Ibland ringde Lauren bara för att säga att hon var riktigt trött och skulle prata senare; hon hade även kallat Ennis från Hawaii på sin smekmånad. Kvällen Lauren dog visste Ennis att något var fel eftersom hon inte hade hört av sin bästa vän. ”Det tog mig väldigt lång tid att inte få telefonsamtal”, sa hon. ”Jag har fortfarande problem med det.”

under Laurens graviditet hade Frankie Hedges tänkt på sig själv som Haileys andra mormor. Hon och Lauren hade gjort många planer. Laurens död innebar förlusten av sina delade drömmar för en hel utökad familj., ”Jag känner bara att hon inte fick vad hon förtjänade”, sa Hedges.

Vaclaviks obstetriska praxis är ”större” än i 2011, och han fortsätter att ha tillåtande privilegier på Monmouth och två andra sjukhus, sa han i sin deponering. ”Jag kommer aldrig att glömma” Laurens död, sa han. ”… Jag lider nog av posttraumatisk stress.”

Hailey är 5 år gammal, med Laurens bruna hår och klara gröna ögon. Hon känner sin mammas närvaro överallt, tack vare Larry och hans nya fru Carolyn, som han gifte sig 2014., De träffades när hon var kirurgtekniker på ett sjukhus han jobbade på efter Lauren dog. Bilder och ritningar av Lauren upptar manteln i sitt hem i Holmdel, bokhyllan i matsalen och väggarna på övervåningen korridoren. Larry och Carolyn och deras andra familjemedlemmar pratar om Lauren fritt, och till och med Larrys yngre dotter, 2-årige Aria, kallar henne ”Mamma Lauren.”

på födelsedagar och helgdagar tar Larry tjejerna till kyrkogården. Han ritade gravstenen – hans handavtryck och Lauren sträcker sig bort från varandra, nyfödda Hailey kopplar dem för alltid., Larry har gjort sitt bästa för att hålla Laurens utökade familj tillsammans — Ennis och Hedges och deras familjer ingår i varje viktig fest.

Larry har fortfarande videon av Lauren och Hailey på sin telefon. ”Det svåraste för mig att acceptera är från Laurens perspektiv”, sa han en ny kväll, slår på play-knappen och ser henne levande en gång till. ”Jag kan inte, jag kan bokstavligen inte acceptera det. Mängden smärta hon måste ha upplevt i det exakta ögonblicket när hon äntligen hade den här lilla tjejen …, Jag kan acceptera mängden smärta jag har behandlats, ” han fortsatte och tittade på Lauren stroke Haileys kind. ”Men är det enda jag bara inte kan acceptera. Jag förstår inte, jag kan inte förstå det.”
NPR: s Bo Erickson och ProPublicas forskningsredaktör Derek Kravitz och förlovningsreporter Adriana Gallardo bidrog till denna rapport.