Men New Jersey komiteen ikke intervjuet slektninger av den avdøde, og heller ikke vurdere om en død var forebygges. Videre, i likhet med enhver annen stat som gjennomfører slike anmeldelser, New Jersey «de-identifiserer» postene — strimler dem av all informasjon som kan peke på en enkelt sykehus eller en bestemt kvinne. Ellers, det medisinske fellesskapet og lovgiverne ville nekte å gå sammen., Målet er å «forbedre omsorg for pasienter generelt,» sa Joseph Apuzzio, en professor i obstetrikk og gynekologi ved Rutgers-New Jersey Medical School som leder komiteen. Dette krever en prosess som er «ikke-evaluerende» og «ikke straff,» sa han. «Det er den beste måten å få en åpen diskusjon av alt helsepersonell som er i rommet.,»

Likevel resultatet av de-identifikasjon, som Larry innså snart, er at anmeldelsen er av liten nytte i å tildele ansvar for enkelte dødsfall, eller å vurdere om enkelte sykehus, leger eller sykepleiere er mer utsatt for feil enn andre. Til Larry, dette virket som et kritisk tilsyn — eller kanskje forsettlig fornektelse. I en forebygges død eller andre medisinske feil, sa han, noen ganger hvem og hvor er så viktig hvorfor. «Med mindre noen poeng fingeren spesielt,» sa han, «jeg tror at den egentlige årsaken er tapt.,»

«anlegget ikke er i samsvar»

Noen til slutt styrte Larry mot New Jersey Department of Health ‘ s lisensiering og inspeksjon avdeling, som fører tilsyn med sykehus og pleie-sikkerhet i hjemmet. Han leverte en klage mot Monmouth Medical Center i 2012.

DOH undersøkt Lauren registre, intervjuet hennes omsorgspersoner og gransket Monmouth ‘ s politikk og praksis. I desember 2012 er det utgitt en rapport som støttet opp alt Larry hadde sett første hånd., «Det er ingen opptegnelse i pasientjournalen som Sykepleier varslet om forhøyet blod presset av pasienten før levering,» etterforskerne funnet. Og: «Det er ikke dokumentert i pasientjournalen for videre evaluering og overvåking av pasienten fra før levering.»Og: «Det var ingen bevis i pasientjournalen at forhøyet blod presset ble tatt opp i før etter Koden Slag ble kalt.»

rapporten faulted sykehuset. «Anlegget ikke er i samsvar» med New Jersey sykehus lisensiering standarder, og konkluderte med., «Anlegget klarte ikke å sikre at anbefalte obstetrikk retningslinjer blir overholdt av personalet.»

for Å løse disse kritikk, Monmouth Medisinske Senter hadde iverksatt en plan for korreksjon, også finnes i rapporten. Planen kalles for en obligatorisk pedagogisk program for alle arbeid og levering sykepleiere om preeclampsia og HELLP syndrom; opplæring av personalet på Forhånd Livet Støtte Obstetrikk og intensivavdeling Obstetrikk, og mer opplæring i bruk av evidensbaserte metoder for å vurdere pasienter og forbedre kommunikasjonen mellom pleiere.,

Noen av endringene var påfallende grunnleggende: «Ansatte sykepleiere var utdannet om nødvendigheten av å gjennomgå, når dette er tilgjengelig, eller å skaffe pasienter prenatal poster. Utdanning identifisert at de må gjøre en sammenligning av prenatal blodtrykk mot den første opptak blodtrykk.»Og: «Gjenta vitale tegn vil bli innhentet hver 4 time på et minimum.»

En viktig del av planen for korreksjon involvert Vaclavik, men verken han eller sykepleiere ble identifisert ved navn., Leder av Monmouth ‘ s ob/gyn avdeling for gitt «profesjonelle løsninger for de identifiserte lege,» Department of Health sa. I tillegg var det «overvåking av 100% av postene for lege oppføring per måned x 3 måneder.»Overvåking fokusert på «etterlevelse av aktuell lege intervensjon for forhøyede blod press/smerter vurdering og ledelse.»

institutt formann, Robert Graebe, fant Vaclavik er diagrammer for å være 100 prosent kompatible, Vaclavik sa i nedfall., Graebe ble stilt i Mars 2017 deponering hvis Vaclavik var i god stående på sykehuset på den tiden av Lauren behandling. «Var, og er,» Graebe svarte.

I et eget notat, Institutt for Helse fortalte Larry at det videresendes klagen til Styret i Medisinske Sensorer og New Jersey Styret i Sykepleie. Verken byrået har tatt disiplinære tiltak, i henhold til sine nettsteder.

Larry kopi av DOH rapporten kom i posten. Han var dekket av funnene men forferdet over at de ikke var lagt ut offentlig. Det betydde at det var knapt noen som ville se dem.,

Et par måneder etter at DOH veide i, han saksøkt Monmouth, Vaclavik og fem sykepleiere i Monmouth County Superior Court i Freehold, N. J., For en medisinsk malpractice søksmål for å gå fremover i New Jersey, en ekspert må kunne dokumentere at det har fortrinn. Larry er gått mønstre med en obstetrikk og gynekologi. Men utover det å ta av vitneforklaringer, har det vært lite handling i saken.

Opprette «verktøysett»

Som mors død pris har montert rundt om i USA, en liten kadre av reformatorene har mobilisert., Noen av de tidligste og viktigste arbeid har kommet i California, der flere babyer blir født enn i noen annen stat -500,000 et år, en åttendedel av den AMERIKANSKE totalt.

Modellert på U.K. prosessen, California Mors Kvalitet Vare Samarbeid er preget av de erfaringer grunnlegger Elliott Viktigste, som er professor i obstetrikk og gynekologi ved Stanford og University of California-San Francisco, som i mange år drev ob/gyn avdeling ved en San Francisco sykehus., «En av mine tristeste øyeblikk som en fødselslege var en kvinne med alvorlig preeclampsia som vi trodde vi hadde gjort alt riktig, som fortsatt hadde et stort slag, og vi kunne ikke redde henne,» sa han nylig. At tap har veid på ham for 20 år. «Når du har hatt en mors død, du husker det resten av livet. Alle detaljer.»

Lansert et tiår siden, CMQCC har som mål å redusere ikke bare jorden, men også livstruende komplikasjoner og rasemessige forskjeller i obstetric care., Det begynte med å analysere maternelle dødsfall i staten over flere år, og i nesten alle tilfeller, det oppdaget, var det «minst noen sjanse til å endre utfallet.»Den mest forebygges dødsfall var fra blødning (70 prosent) og preeclampsia (60 prosent).

Hoved-og hans kolleger så begynte å lage en serie av «verktøysett» for å hjelpe leger og sykepleiere forbedre deres håndtering av kriser. Den første, målretting obstetric blødning, anbefalte ting som «blødning vognene» for lagring av medisiner og forsyninger, krise protokoller for massive transfusjoner, og regelmessig trening og øvelser., I stedet for den vanlige praksisen med «eye-balling» blod tap, noe som ofte fører til underslår alvoret av en blødning og forsinke behandlingen, sykepleiere lært å samle og veier postpartum blod for å få nøyaktige målinger.

et Sykehus som har vedtatt den toolkit så en 21 prosent nedgang i nærheten av dødsfall fra mors blødning i det første året; sykehus som ikke bruker protokollen hadde en 1,2 prosent reduksjon., Av 2013, ifølge Viktigste, mors dødsfall i California falt til rundt 7 per 100 000 fødsler, tilsvarende tall i Canada, Frankrike og Nederland — en dramatisk telleren til trender i andre deler av USA

CMQCC er preeclampsia toolkit, som ble lansert i 2014, understreket den slags praksis som kan ha lagret Lauren Bloomstein: nøye overvåkning av blodtrykk og tidlig og aggressiv behandling med magnesium sulfat og anti-hypertensive medikamenter. Data om effektiviteten har ikke blitt publisert.,

The collaborative arbeid har inspirert ACOG og talsmenn i noen få stater til å lage sine egne initiativer. Mye av midlene har kommet fra en 10-års, $500 millioner maternal health initiative av Merck, den farmasøytiske giganten. Opprinnelig ment å fokusere på mindre utviklede land, Merck for Mødre har bestemt at det ikke kunne ignorere den økende problem i USA USA maternal mortality rate er «uakseptabel», sa daglig leder Mary-Ann Etiebet. Noe som gjør graviditet og fødsel tryggere «vil ikke bare spare kvinners liv, men vil forbedre og styrke vår helse systemer … for alle.,»

Men den virkelig hardt arbeid er bare begynnelsen. Ifølge Institute of Medicine, det tar i gjennomsnitt 17 år for en ny medisinsk-protokollen til å bli allment vedtatt. Selv i California, halvparten av de 250 sykehus som leverer babyer fortsatt ikke bruke verktøysett, sa Viktigste, som i stor grad legger skylden treghet.

I Staten New York, noen sykehus har stilt spørsmålstegn ved behovet for det de kaller «kokebok medisin,» sa Columbia D’Alton. Hennes svar: «Variasjonen er fiende av sikkerhet., Snarere enn å ha 10 ulike tilnærminger til obstetric blødning eller behandling av hypertensjon, velg ett eller to og gjør det konsekvent … Når vi gjør ting på en standardisert måte, vi har bedre resultater.»

Ett stort hinder: trening. Annet: penger. Mindre leverandører, spesielt, kan ikke se poenget. «Det er veldig vanskelig å få sykehuset til å gi ressurser til å endre noe som de ikke ser på som et problem,» ACOG er Barbara Levy sa. «Hvis de ikke har hatt en mors død fordi de bare leverer 500 babyer i året, hvor mange år er det kommer til å bli før de ser et alvorlig problem?, Det kan være 10 år.»

I New Jersey, leverandører trenger ikke så mye overbevisende, takket være en fersk prosjekt for å redusere postpartum blodtap ledet av Association of Women ‘ s Health, Obstetric og Neonatal Sykepleiere. En rekke sykehus så forbedringer; på den ene, den gjennomsnittlige lengden på en blødning-relaterte ICU opphold styrtet fra 8 dager til 1,5 dager., Men bare 31 av statens 52 fødsel sykehus deltok i arbeidet, i del — kanskje — fordi sykepleiere led det, sa Robyn D’Oria, leder for den Sentrale Jersey Familie Helse-Konsortiet og medlem av statens mødredødelighet komiteen. «Jeg husker å ha en samtale med et sykehus, som jeg vil beskrive som progressive og hun sa til meg,» jeg kan ikke komme forbi noen leger ikke ønsker å kjøpe seg inn i dette.,'»

Så New Jersey sykehus er i ferd med å prøv igjen, denne gangen vedta mini-verktøysett opprettet av ACOG-ledet Allianse for Innovasjon på Mors Helse for blødning og preeclampsia. «Vi er helt i begynnelsen» av en roll-out som er egnet til å ta minst to år, D’Oria sa. Blant de hjelper skape momentum har vært Ryan Hansen, ektemannen til den læreren som døde i Monmouth Medical Center, et par måneder før Lauren Bloomstein.,

Larry og Carolyn Bloomstein spille med sine døtre Aria, 2, (til venstre) og Hailey, 5, hjemme i New Jersey. Bryan Anselm for ProPublica skjule tekst

veksle bildetekst

Bryan Anselm for ProPublica

Likevel, som sykehus begynner å revolusjonere mødre i staten fortsette å gå til grunne. Den ene var Ashley Heaney Butler. En Rutgers University graduate, hun bodde i Bayville, hvor hun dekorert veggene i huset hennes med ankere, som reflekterer hennes lidenskap for havet., Hun jobbet for staten Divisjon av Yrkesrettet Rehabilitering Tjenester som rådgiver, og fungerte som president i New Jersey Rehabilitering Association. Hennes mann Josef var en brannmann. Hun fødte på Monmouth September i fjor til en sunn gutt og døde for et par uker senere i en alder av 31, aldri forlater sykehuset. Det viste seg at hun hadde utviklet en infeksjon sent i svangerskapet, muligens knyttet til en tidligere gastric bypass kirurgi. Hun var under omsorg av flere leger, inkludert Vaclavik.,

«Hun fikk ikke det hun fortjente»

Den plutselige død av en ny mor er tragisk for alle rundt henne. «Når du tar som en død og hva som skjer, ikke bare mannen, men også for familien og for samfunnet, den innvirkning det har på sykehuset, på de ansatte, på alle som brydde seg om henne, på alle de menneskene som kjente dem, det har ringvirkninger for kommende generasjoner,» Robyn D’Oria sa.

Jackie Ennis følte Lauren er tap som et fravær av telefonsamtaler. Hun og Lauren hadde vært nærmere enn mange søstre, snakker flere ganger om dagen., Noen ganger Lauren ringte bare for å si at hun var veldig sliten og ville snakke senere, ville hun selv kalte Ennis fra Hawaii på sin bryllupsreise. Natten Lauren døde, Ennis visste noe var galt, fordi hun ikke hadde hørt fra hennes beste venn. «Det tok meg veldig lang tid for ikke å få telefonsamtaler,» sa hun. «Jeg har fortsatt problemer med det.»

i Løpet av Lauren er graviditet, Frankie Hekker hadde tenkt på seg selv som Hailey er andre bestemor. Hun og Lauren hadde laget mange planer. Lauren er død betydde tap av deres felles drømmer for en hel storfamilie., «Jeg føler at hun ikke får det hun fortjente,» Sikring sa.

Vaclavik er obstetric praksis er «større» enn i 2011, og fortsetter han å ha innrømme privilegier på Monmouth og to andre sykehus, sa han i sin deponering. «Jeg kommer aldri til å glemme» Lauren er død, sa han. «… Jeg sannsynligvis lide noen post traumatisk stress fra dette.»

Hailey er 5 år gammel, med Lauren er brunt hår og klare grønne øyne. Hun føler at hennes mor er til stede overalt, takk til Lars og hans nye kone Carolyn, som han giftet seg i 2014., De møttes da hun var en kirurgisk tech på ett av sykehusene han jobbet på etter Lauren døde. Bilder og tegninger av Lauren okkupere mantelen av sine hjem i Holmdel, bokhylla i spisesalen, og veggene i gangen oppe. Larry og Carolyn og deres familiemedlemmer snakke om Lauren fritt, og selv Larry ‘ s yngste datter, 2-år-gamle Aria, kaller henne «Mamma Lauren.»

På bursdager og ferier, Larry tar jentene til kirkegården. Han designet gravsteinen — håndavtrykket sitt og Lauren er nå borte fra hverandre, nyfødte Hailey er å knytte dem til evig tid., Larry har gjort sitt beste for å holde Lauren utvidede familie sammen — Ennis og Hekker og deres familier er inkludert i alle viktige feiring.

Larry fortsatt har video av Lauren og Hailey på telefonen hans. «Langt det vanskeligste for meg å godta er fra Lauren perspektiv,» sa han en siste kvelden, å treffe på play-knappen og se henne live en gang. «Jeg kan ikke, jeg bokstavelig talt ikke kan akseptere det. Mengden av smerten hun må ha opplevd i det nøyaktige øyeblikket da hun endelig hadde denne lille jenta …, Jeg kan akseptere mengden av smerte jeg har blitt delt ut,» han gikk på, ser Lauren slag Hailey er kinnet. «Men er det en ting jeg bare ikke kan godta. Jeg kan ikke forstå, jeg kan ikke begripe det.»
NPR ‘ s Bo Eriksen, og ProPublica er forskning redaktør Derek Kravitz og engasjement reporter Adriana Gallardo bidratt til denne rapporten.